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Introduction
La fièvre hémorragique Ebola, aujourd'hui appelée maladie à virus Ebola, est la maladie humaine provoquée par le virus Ebola. Il s'agit d'une fièvre hémorragique virale aiguë accompagnée d'une atteinte sévère de l'hémostase et du système immunitaire conduisant à une grave immunodépression. Présentant un tableau clinique identique à celui des affections à virus Marburg, la maladie à virus Ebola est réputée plus grave et le plus souvent mortelle chez l'homme, avec un taux de létalité pouvant atteindre 90 % lors des flambées épidémiques. Ces dernières surviennent principalement dans les villages isolés d'Afrique centrale et d'Afrique de l'Ouest, à proximité des forêts de feuillus humides tropicales et subtropicales. On n'a identifié aucun facteur de prédisposition à l'infection ; toutefois, les personnes de 20 à 30 ans semblent particulièrement sensibles au virus.
Il n'existe pas de vaccin ni de traitement spécifique homologué , que ce soit pour l'homme ou pour l'animal, et la prise en charge des personnes gravement atteintes repose sur des soins palliatifs intensifs. Le virus se transmet à l'homme à partir d'animaux sauvages et circule ensuite au sein des populations humaines par contact avec les fluides corporels de personnes présentant les symptômes de la maladie (à l'issue de la période d'incubation), voire par voie entérale, mais pas par aérosols (voie aérienne). On pense que des chauves-souris frugivores de la famille des ptéropodidés constituent le réservoir naturel du virus Ebola , bien que les porcs aient été également impliqués dans la transmission d'un virus de même type.
L'épidémie de 2014 en Afrique de l'Ouest est provoquée par le même virus que celui identifié lors de précédentes épidémies en RDC, au Congo et au Gabon , après qu'une première étude a d'abord fait penser à une mutation de ce virus. Elle avait provoqué au 20 août 2014, selon les données recueillies par l'OMS à partir des informations communiquées par les autorités concernées, la mort de 1284 personnes (1427 en incluant les cas suspects) sur 2261 cas probables ou confirmés (2615 en incluant les cas suspects), soit une létalité globale de 57 % (54,5 % en incluant les cas suspects) ; l'OMS a cependant averti le 14 août que « les équipes opérant sur les sites de l'épidémie constatent des signes évidents que les données rapportées sur le nombre de cas et de morts sous-évaluent largement l'ampleur de l'épidémie ».
1. Histoire
Articles détaillés : Liste d'épidémies liées au virus Ebola et Épidémie de fièvre hémorragique Ebola en Afrique de l'Ouest en 2014.
Deux infirmières devant Mayinga N. en 1976 au Zaïre, morte à Kinshasa en octobre 1976 des suites de la fièvre hémorragique Ebola. Mayinga a donné son nom à la souche virale identifiée dans son sang.
Les deux premières épidémies recensées par l'OMS ont eu lieu en 1976, au Soudan (151 morts pour 284 cas) et au Zaïre(280 décès pour 318 cas). Un cas mortel est identifié au Zaïre en 1977. De nouvelles contaminations surviennent au Soudan en 1979 : 22 décès pour 34 cas. En 1989, une épidémie touche les singes d'une animalerie de Reston, États-Unis. Elle ne fait aucune victime humaine. Le même type d'épidémie est observé en 1992 en Italie, et en 1996 aux États-Unis.
D'autres contaminations humaines massives surviennent dans les années 1990, en 1994 au Gabon (31 décès pour 52 cas) et en Côte d'Ivoire (un cas, non mortel), en 1995 au Zaïre (254 décès pour 315 cas), en 1996 au Gabon (deux épidémies successives, causant respectivement 21 décès pour 31 cas, de janvier à avril, et 45 décès pour 60 cas, de juillet à décembre). Une infirmière ayant soigné des malades atteints au Gabon meurt de fièvre hémorragique Ebola en Afrique du Sud, la même année.
En 2000, le virus touche pour la première fois l'Ouganda (224 décès pour 425 cas) ; il y revient en 2007 dans la région du lac Albert (37 morts pour 149 cas, soit un taux de mortalité inhabituellement bas de 25 %, peut-être en raison d'une souche moins virulente), 2011 (1 cas mortel, à 35 km de la capitale), 2012 (dans le district de Kabale, dans l'ouest du pays : 17 morts pour 24 cas) et 2013 (4 morts pour 7 cas). Une épidémie touche de nouveau le Gabon en 2001-2002 (53 décès pour 65 cas), ainsi que la République du Congo voisine (44 décès pour 59 cas en 2001-2002, 128 décès pour 143 cas de janvier à avril 2003, 29 décès pour 35 cas en novembre-décembre 2003, 10 décès pour 12 cas en 2005). La République Démocratique du Congo est également touchée en 2007 (187 morts pour 264 cas), 2008 (dans le Kasaï-Occidental, 14 décès pour 32 cas) et 2012 (dans la Province orientale, 29 décès pour 54 cas).
Début 2014, l'Afrique de l'Ouest est le théâtre de l'épidémie de maladie à virus Ebola la plus meurtrière depuis la découverte des premiers cas en 1976. D'abord localisée dans le sud de la Guinée, notamment dans les préfectures de Gueckédou, Macenta et Kissidougou, l'épidémie se propage rapidement au Liberia puis dans un deuxième temps à la Sierra Leone. Des cas de maladie à virus Ebola survenus en Sierra Leone lors d'une épidémie de fièvre de Lassa entre 2006 et 2008 et identifiés montrent que le virus était déjà présent dans la région. En juillet 2014, un décès lié au virus survient au Nigéria, il s'agit d'un homme en provenance du Liberia et mort peu après son débarquement à l'aéroport de Lagos. Au 26 juillet 2014, on dénombrait 660 décès pour plus de 1 100 cas de fièvre hémorragique.
Le 27 juillet 2014, l'OMS fait état de « chaînes de transmission non détectées » à la suite d'une recrudescence de nouveaux cas en Guinée après plusieurs semaines de faible activité virale.
Le 6 août, l'OMS diffuse un nouveau bilan de l'épidémie de fièvre hémorragique faisant état de 932 décès en Afrique de l'Ouest.
2. Symptômes et évolution.
Les premiers signes de la maladie apparaissent au bout d'une incubation de deux jours à trois semaines, le plus souvent entre 4 et 9 jours. Il s'agit de symptômes non spécifiques rappelant ceux de la grippe : fièvre soudaine, asthénie, myalgie, arthralgie, céphalée, diarrhée, vomissements et douleurs abdominales soudaines. D'autres symptômes initiaux peuvent parfois accompagner ce tableau : conjonctivite, irritation de la gorge, exanthème, insuffisance rénale et insuffisance hépato-cellulaire, avec éventuellement, dès le début de l'affection, état de choc, œdème cérébral, coagulopathie et infection bactérienne secondaire. À ce stade, des hémorragies internes et externes peuvent déjà être observées chez certains patients.
Les symptômes hémorragiques apparaissent généralement quatre à cinq jours après l'infection, comprenant pharyngite, ulcérations buccales et labiales, saignement des gencives et des yeux (conjonctivite hémorragique), et rejets de sang par la bouche (hématémèse), le nez (épistaxis), l'anus (méléna), l'urine (hématurie) ainsi que par saignements vaginaux. On peut également observer des lésions hépatiques, une augmentation du taux sérique de transaminases, une insuffisance médullaire— baisse de la numération leucocytaire (leucopénie) et plaquettaire (thrombopénie) — et une protéinurie.
En phase terminale de la maladie, on observe habituellement normothermie (absence de fièvre), obnubilation, anurie, état de choc, tachypnée, arthralgie et atteinte oculaire. La coagulopathie est souvent accompagnée d'insuffisance rénale, de lésions hépatiques, d'une atteinte du système nerveux central et d'un choc terminal avec défaillance polyviscérale entraînant la mort.
Le virus peut également se manifester sous forme d'une virose aiguë accompagnée de malaise et d'une éruption maculo-papuleuse (en). Les femmes enceintes perdent généralement leur fœtus avec des saignements abondants. Le taux de létalité évolue entre 50 % et 100 %, la plupart des morts résultant dans ce cas de la déshydratation consécutive aux atteintes gastriques.
Les sujets touchés par le virus demeurent contagieux tant que le virion est présent dans leur sang, leurs sécrétions, leurs organes et leur sperme ; le virus Ebola a été observé dans le liquide séminal 61 jours après l'apparition des symptômes de la maladie, et une transmission par le sperme a pu avoir lieu sept semaines après le rétablissement clinique du patient.
Le mode d'exposition au virus semble influer sur la sévérité et la rapidité d'évolution de la maladie. Ainsi, lors de l'épidémie de 1976 au Zaïre, déclenchée au Yambuku Mission Hospital (YMH) par la réutilisation d'aiguilles de seringues contaminées par un patient à qui l'on avait injecté de la chloroquine pour traiter ce qu'on pensait être une crise de paludisme, la durée moyenne d'incubation était de 6,3 jours en cas de contamination par injection contre 9,5 jours en cas de contamination par contact, lorsque le mode de contamination avait pu être déterminé. De plus, le taux de létalité s'établissait respectivement à 100 % (85 morts sur 85 patients) et 80 % (119 morts sur 149 patients).
Enfin, il convient de noter que certains individus infectés par le virus Ebola demeurent asymptomatiques ; la cause de cette absence de manifestation pathologique chez ces personnes n'est pas connue.
3. Transmission interhumaine.
Au cours d'une épidémie à virus Ebola, la maladie se transmet entre humains avant tout par contact direct avec les fluides biologiques et les tissus organiques issus de patients présentant les symptômes de la maladie à un stade avancé ou par contacts directs avec les dépouilles. Le rôle de la transmission par voie aérienne (aérosols) dans la diffusion interhumaine du virus a été étudié intensivement depuis des décennies, notamment pour évaluer les risques liés au bioterrorisme dans la mesure où une à dix particules virales aérosolisées suffiraient à contaminer un humain.
Ce mode de transmission n'a cependant jamais pu être mis en évidence au cours d'une épidémie, bien que des expériences en laboratoire sur des primates non humains indiquent que ce mode de contamination existe dans les conditions expérimentales très particulières de ces études.
Ainsi, seule la transmission par contact direct avec la matière organique provenant d'un animal contaminé ou d'une personne présentant les symptômes de la maladie a été observée dans le milieu naturel.
4. Déclenchement des épidémies.
Le déclenchement des épidémies n'est pas entièrement compris. Si les chauves-souris frugivores de la famille des ptéropodidés constituent vraisemblablement le réservoir naturel du virus Ebola , on a retrouvé des éléments génétiques de filovirus dans le génome de certains petits rongeurs, de chauves-souris insectivores, de musaraignes, de tenrecidés voire de marsupiaux, ce qui tendrait à prouver une interaction de plusieurs dizaines de millions d'années entre ces animaux et les filovirus. La contamination des primates à partir de ces animaux pourrait survenir par contact ou par consommation d'aliments souillés, et la contamination de l'homme pourrait elle-même résulter de contacts avec des primates contaminés ou par des animaux porteurs du virus. La consommation de viande de brousse est en particulier suspectée, notamment par le simple fait de devoir entrer en contact avec les animaux chassés avant de les consommer.
5. Recherches de traitements
L'élaboration d'un traitement contre cette maladie fait l'objet de recherches actives, motivées notamment par les risques d'une utilisation du virus Ebola à des fins de bioterrorisme. Les pistes sont variées et souvent prometteuses sur les modèles animaux, mais demeurent encore au stade expérimental et peu d'entre elles ont atteint le stade d'essai clinique sur des patients humains. La difficulté majeure, outre le fait de concevoir des traitements et des protections qui soient efficaces sans effets indésirables rédhibitoires, réside dans la nécessité de développer des molécules qui soient transportables et stockables sur les zones d'épidémies, essentiellement en Afrique équatoriale ; cette problématique concerne notamment les traitements envisagés à base d'acides nucléiques, tels que les petits ARN interférents, qui sont des molécules fragiles.
• Deux études publiées au printemps 2014 ont indiqué qu'un antiviral, le favipiravir, un inhibiteur de l'ARN polymérase ARN-dépendante développé contre divers virus à ARN et notamment celui de la grippe, s'est montré efficace sur des souris, et ce même lorsqu'il était administré six jour après l'exposition de ces rongeurs au virus Ebola. Développé par la société japonaise Toyama Chemical, filiale de Fujifilm basée à Tokyo, il fait partie des traitements envisageables pour agir contre l'épidémie sévissant en Afrique de l'Ouest.
• Une étude publiée en 2013 a souligné l'intérêt d'un vaccin protégeant à la fois contre la rage et contre la maladie à virus Ebola développé conjointement par le NIAID (en) et l'université Thomas Jefferson à Philadelphie, dans la mesure où cette approche est susceptible de traiter à la fois les victimes humaines et le réservoir animal du virus Ebola.
• Un mélange de trois anticorps monoclonaux anti-Ebola chimériques de souris et d'homme (anticorps c13C6, h-13F6, et c6D8) produits dans des cellules CHO(cellules d'ovaires de hamsters de Chine) et de Nicotiana benthamiana (une espèce de tabac) a été testé en 2012 avec de bons résultats sur des macaques rhésus. Baptisé « ZMapp (en) », ce cocktail, développé par la société californienne Mapp Biopharmaceutical basée à San Diego, a été administré pour la première fois à un humain le 31 juillet 2014 au Liberia pour traiter Kent Brantly, un médecin américain travaillant pour l'organisation caritative chrétienne Samaritan's Purse qui avait développé les symptômes de la maladie depuis le 22 juillet ; sa consœur Nancy Writebol, également contaminée par le virus Ebola, a quant à elle reçu deux doses de ce traitement expérimental les 3 et 4 août. Les deux Américains ont été rapatriés les jours suivants à l'Emory University Hospital d'Atlanta pour être suivis en relation avec les CDC. Suite à la couverture médiatique internationale offerte à ce traitement, des voies se sont élevées pour en réclamer l'utilisation à plus large échelle, poussant les autorités américaines à en autoriser l'utilisation au Liberia le 11 août alors que Barack Obama avait indiqué quatre jours plus tôt que cette option était prématurée ; l'OMS autorisa le 12 août l'utilisation de médicaments expérimentaux dans le cadre de cette épidémie sous certaines conditions, ouvrant la voie à une compétition entre firmes pharmaceutiques sur ce nouveau marché. Les deux patients américains traité au « ZMapp » purent quitter l'hôpital guéris le 21 août, tandis que le prêtre espagnol Miguel Pajares, âgé de 75 ans, qui avait également reçu ce traitement expérimental, mourait le 12 août à l'hôpital Carlos III de Madrid, où il avait été rapatrié cinq jours plus tôt du Liberia, pays dans lequel il avait contracté la maladie en effectuant une mission pour le compte d'une ONG.
• Un vaccin lyophilisé — donc transportable et stockable — protégeant efficacement les souris a été annoncé en 2011, dans lequel la glycoprotéine virale GP est fusionnée avec un anticorps monoclonal reconnaissant un épitope sur cette protéine pour conduire à la formation de complexes immuns Ebola (EIC) ; ces derniers sont administrés en même temps qu'un agoniste de récepteurs de type Toll tel que l'acide polyinosinique-polycytidylique pour en maximiser l'effet.
• Une étude a montré en 2010 l'intérêt de petits ARN interférents pour limiter l'expression de l'ARN polymérase ARN-dépendante du virus Ebola en administrant des ARN interférents ciblant cette enzyme ainsi que les protéines virales VP24 et VP35 à quatre macaques rhésus pendant sept jours consécutifs suivant leur exposition au virus : ils ont tous les quatre été protégés de l'évolution létale de la maladie. Baptisé « TKM-Ebola », ce traitement expérimental, développé par la société canadienne Tekmira Pharmaceuticals basée à Vancouver, était le seul à avoir été testé sur des humains au commencement de l'épidémie de 2014 et a fait l'objet, de la part de la FDA américaine, d'une levée partielle de la suspension des essais cliniques le 7 août, permettant son utilisation éventuelle comme traitement dans le cadre de l'épidémie sévissant en Afrique de l'Ouest.
• D'autres études, publiées en 2010 et en 2006, ont montré l'intérêt de vaccins conçus à partir d'adénovirus affectant des chimpanzés dans le matériel génétique desquels des gènes du virus Ebola ont été insérés. Le groupe britannique GlaxoSmithKline, qui avait acquis cette technologie grâce au rachat en 2013 de la société helvétique Okairos basée à Bâle et spécialisée dans les vaccins ciblant les lymphocytes T, a annoncé le 10 août son intention de commercialiser un vaccin sur ce principe dès 2015.
• Des résultats encourageants sur des modèles animaux (cobaye, souris, macaque rhésus) ont été obtenus en 2006 avec un vaccin expérimental constitué d'une forme recombinante atténuée du virus de la stomatite vésiculaire — un rhabdovirus — exprimant la glycoprotéine GP du virus Ebola : quatre macaques sur huit ont survécu après avoir reçu ce traitement 20 à 30 minutes après l'exposition au virus Ebola.
• Une étude plus ancienne avait montré en 2003 l'intérêt de la protéine de nématode anticoagulante c2 recombinante (rNAPc2) comme inhibiteur du facteur VIIa et dufacteur tissulaire pour prolonger la survie de macaques rhésus infectés.
• Une étude de 1999 indique que des inhibiteurs de l'adénosylhomocystéinase, notamment dérivés de la 3-déazaneplanocine A, se sont montrés efficaces pour traiter des souris exposées au virus Ebola.
• Un vaccin à ADN a été proposé dès 1998 sous la forme de plasmides codant la nucléoprotéine virale NP ainsi que les glycoprotéines sGP et GP.
6. Prévention en milieu hospitalier.
Les symptômes initiaux d'une maladie à virus Ebola n'étant pas spécifiques, il n'est pas toujours possible d'identifier rapidement les patients qui en sont atteints. C'est la raison pour laquelle les personnels soignants doivent appliquer en permanence les précautions d'usage à tous les patients, et ce indépendamment du diagnostic :
• hygiène des mains ;
• hygiène respiratoire ;
• port d'un équipement de protection individuel, en cas de risque d'éclaboussures ou d'autres contacts avec des matières infectées ;
• sécurité des injections et des rites funéraires.
En présence d'une infection à virus Ebola suspectée ou confirmée, les personnels soignants doivent de surcroît éviter tout contact avec le sang ou les fluides biologiques du patient et toute exposition directe à l'environnement susceptible d'être contaminé. Les contacts rapprochés — à moins d'un mètre — avec ces patients requièrent le port d'une protection faciale (masque chirurgical et lunettes de protection), d'une blouse à manches longues et de gants.
